S A I M O N A

Formulár ku vstupu slovenských rómov

 na územie Veľkej Británie a Fínska

Priezvisko:     □ Demeter      □ Lakatoš       □ Baláž          □ Čonka         □ Pačan       □ Horváth      □ Lacko         

Meno: ..................................

Vek /pokiaľ je Vám známy/: .........................

Pohlavie:       □ muž              □ žena             □ neviem uviesť

Miesto narodenia: □ Praha-Pankrác        □ Ilava          □ v poli za búdou        □ niekde          □ inde

Priezvisko manžela/ky/: ...........................................  Meno manžela/ky/: ........................................

Manželka je Vaša: □ sestra            □ brat              □ teta                       □ strýko

                                 □ sesternica     □ bratranec       □ domáce zviera      □ výhra v kartách

Počet detí /pokiaľ viete do toľko počítať/: ..............................

Počet detí, ktoré sú Vaše vlastné: ............................

Priezvisko a meno matky: ......................

Priezvisko  a meno otca: ........................

Príbuzenský vzťah matky k Vášmu otcovi: ..............................

Počet ukončených triede ZŠ:         □ žiadna          □ jedna        □ dve        □ tri

Svoju maringotku máte:      □ v osobnom vlastníctve               □ v prenájme                   □ v záložni

Aké motorové vozidlo vlastníte:      □ Lada-Žiguli            □ Š-105             □ Trabant

Veľkosť nohy:           pravá.................                ľavá.................

Kúpete sa:              □ áno                           □ nie                         □ neviem čo to znamená

    -pokiaľ áno, ako často: □ jeden krát za týždeň          □ jeden krát za mesiac    □ jeden krát za  rok

                                            □ jednoducho iba jeden krát

Farba chrupu: □ žltá                  □ žltohnedá                      □ hnedá

                          □ čierna              □  žiadny chrup

Vo väzbe ste strávil:     □ menej ako polovicu svojho života         □ viac ako polovicu svojho života

V Anglicku /Fínsku/ budete spať: □ pri príbuzných                     □ v letiskovej hale

                                                          □ pri príbuzných v letiskovej hale

Budete v Anglicku /Fínsku/ pracovať: □ nie

V Bratislave